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Pour vous inscrire, il vous suffit de remplir TOUS les champs du questionnaire
(seul le champ FAX est facultatif).

Ces trois rubriques nous sont nécessaires :

L'identité du webmestre (votre identité) afin de pouvoir communiquer directement avec vous et vous adresser les renseignements utiles.
Les coordonnées de l’éditeur correspondent à la partie administrative.
Les références du site pour lequel vous voulez créer un formulaire hébergé.

Identité du webmaster

Nom *

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Adresse mail * L’adresse e-mail est primordiale car c’est à cette adresse que vous seront envoyés votre
nom d’utilisateur et votre mot de passe vous permettant d’accèder à la partie protégée du site.

Merci de préciser votre adresse mail

L'adresse mail n'est pas valide

Téléphone *

Merci de préciser votre téléphone

Le numéro de téléphone n'est pas valide

Fax (facultatif)

Le numéro de fax n'est pas valide

Localité *

Merci de préciser votre localié

Editeur

Un même éditeur peut gérer plusieurs sites avec des formulaires hébergés différents. Nom * Celui du webmestre si pas d'éditeur
ou le

Merci de préciser votre nom

Raison sociale * nom du site si vous êtes un particulier

Merci de préciser votre raison sociale

Adresse mail * Ces informations nous permettrons de contacter le (ou la) responsable éditorial(e)
du site si celles-ci sont différentes de celles du Webmestre.

Merci de préciser votre adresse mail

L'adresse mail n'est pas valide

Téléphone *

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Le numéro de téléphone n'est pas valide

Site

Url de la home page du site * Sous la forme : http://www.monsite.fr

Merci de préciser l'url de la home page du site

L'url de la home page du site n'est pas valide

Nom (Titre) du site * Le Titre du site sera utilisé dans les statistiques d’accès. Il ne doit comporter que des chiffres,
des lettres non accentuées ou le caractère _ (underline). Les lettres accentuées seront
remplacées par leur équivalent sans accent. Le caractère _ (underline) remplacera tous
les caractères non reconnus.

Merci de préciser le nom du site

Nous nous engageons à ne pas réutiliser ou céder à des tiers les données que vous nous confiez; elles ne servent qu'au seul usage
des formulaires hébergés. Nous vous rappelons que vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression
des données qui vous concernent (art. 34 de la loi"Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978).