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Les frais pris en charge par la sécurité sociale

La Sécurité sociale est l'organisme d'État qui gère l'assurance maladie également appelée régime obligatoire. Toute personne résidant en France doit obligatoirement y être affiliée et pour cela, verser des cotisations sociales.

Sécurité sociale

Voici les différents sites de référence selon votre situation :

  • Si vous êtes salarié : votre site de référence est ici (assurance maladie en ligne).
  • Si vous êtes commerçant ou indépendant : votre site de référence est le RSI (régime social des indépendants).
  • Si vous dépendez du monde agricole (et agro-alimentaire) : votre site de référence est la MSA (mutualité sociale et agricole).

La Sécurité sociale vous rembourse tout ou partie de vos dépenses de santé. Cela dépend de plusieurs critères :

  • le taux de remboursement de la « Sécu » ;
  • les tarifs conventionnés de la « Sécu » qui varient selon les soins ;
  • votre taux de prise en charge par la « Sécu ».

Comment la Sécurité sociale calcule t-elle le montant de vos remboursements?

Pour chaque prestation médicale ou acte médical, la Sécurité Sociale a défini un « tarif conventionné » (tarif « officiel ») : c'est le tarif qu'utilise un praticien médical ou para-médical qui ne fait pas de dépassement d'honoraires. Le détail de ces tarifs est disponible sur ce lien : ici.

Selon la prestation médicale, la Sécurité Sociale rembourse tout ou partie de ce tarif conventionné :

  • La consultation d'un généraliste est remboursée à 70 % du tarif conventionné.
  • La consultation d'un généraliste dans le cas d'une maternité est remboursée à 100 % du tarif conventionné (à partir du 6ème mois de grossesse) ou dans le cadre des examens obligatoires.
  • Dans certains cas, vous devrez régler 1 € de participation forfaitaire (au-delà du ticket modérateur).

La différence entre le remboursement de la « Sécu » et le montant du tarif conventionné est appelée ticket modérateur. C'est la somme qui reste à votre charge en l'absence de mutuelle.

Sécurité Sociale : 3 exemples de remboursement

Voici 3 exemples de prise en charge par la sécurité sociale (dans ces exemples, pour plus de simplicité, il n'y a pas de dépassement d'honoraires de la part du médecin)

Remboursement de la Sécurité sociale
Type de soin Frais engagés par le patient Tarif conventionnel de la sécu x Taux de remboursement de la sécu - 1 € de participation forfaitaire Remboursement sécu À votre charge
consultation généraliste 22 € 22 € x 70 %
= 15,40 € - 1€
= 14,40 €		 14,40 € 7,60 €
consultation généraliste (maternité ou ALD) 22 € 22 € x 100 %
= 22 € - 1 €
= 21 €		 21 € 1 €
consultation spécialiste 27 € 27 € x 70 %
= 18,90 € - 1 €
= 17,90 €		 17,90 € 9,10 €

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Questions / RéponsesComprendreChoisir.com

Consultez les questions de nos internautes et les réponses de nos spécialistes.

  • Délai butoir pour remboursement par la Sécurité Sociale et mutuelle

    par nenette1, le Wed Oct 06 00:00:00 CEST 2010

    « Y a-t-il une date-butoir dans les remboursements de prestations ou de médicaments? »

    Réponse de costes , le Thu Oct 07 00:00:00 CEST 2010

    « Vous avez 2 ans calendaires après un acte pour en demander le remboursement à la Sécurité Sociale. Eux ont alors 3 semaines pour rembourser après réception de l'ensemble des documents nécessaires ; même s'ils ont un droit de retard en cas de suractiv... »

    Lire la réponse

  • Une erreur de connection de ma mutuelle avec la sécurité sociale

    par wauwau, le Mon Oct 18 00:00:00 CEST 2010

    « Bonjour, Suite à une erreur de connexion de ma mutuelle avec la sécurité sociale depuis mai 2007, j’ai demandé les versements des frais engagés rela... »

    Réponse de costes , le Mon Oct 18 00:00:00 CEST 2010

    « Vous pouvez demander le remboursement pour les prestations médicales effectuées dans les 2 ans (dates calendaires), pour la Sécu comme pour la Mutuelle. Qu'il y ait erreur ou non, et qu'elle leur soit imputable ou non, c'est impossible au-delà. Donc ... »

    Lire la réponse

  • Resiliation mutelle individuelle suite ahesion mutuelle entreprise du conjoint

    par Camille, le Tue Jun 19 00:00:00 CEST 2012

    « j'ai  une mutuelle individuelle santé, mon mari vient d'être embauché dans une entreprise qui a une mutuelle entreprise obligatoire (contrat famille).... »

    Réponse de STEPH79 , le Thu Jul 05 00:00:00 CEST 2012

    « BONJOUR, Je viens de prendre connaissance de votre message, et je souhaitais être sûre que votre nom pparaîsse bien sur le courrier émanant de l'entreprise de votre mari??? Si tel est le cas, il est vrai que certaine compagnie font la résistance afin... »

    Lire les 4 réponses

  • Mutuelle entreprise obligatoire et invalidité

    par clamartin13, le Tue Jul 31 00:00:00 CEST 2012

    « Bonjour, Je suis employée de banque, je suis en invalidité cat 2 et j'ai une paye négative mensuelle (mutuelle obligatoire qui est déduite de mon sal... »

    Réponse de Nico37 , le Sat Aug 04 00:00:00 CEST 2012

    « Pourquoi avez-vous encore un bulletin de salaire ? C'est le signe que vous faites encore partie des effectifs de la société, que le contrat de travail n'est pas rompu, que vous êtes de facto assujettie à cette mutuelle obligatoire... »

    Lire la réponse

  • Remboursement par la mutuelle

    par mamiepauline, le Sat Oct 02 00:00:00 CEST 2010

    « Savez-vous combien rembourse la MGEN pour un adulte de 76 ans en plus de la pârticipation de la Sécurité Sociale? »

    Réponse de Audiocibel , le Mon Oct 04 00:00:00 CEST 2010

    « la part sécurité sociale est de 129.81€ par oreille (soit 259.62€ pour 2 oreille) et la part complémentaire de la MGEN est de 488€ par oreille (soit 976€ pour 2 oreilles) Au total, pour 2 appareils, sécu+complémentaire, cela donne donc 1235.62€ soit... »

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